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包头市红十字会遗体(器官)志愿捐献申请登记表
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发布时间:2013-12-27 10:06    作者:大奖娱乐88pt88    浏览次数:     【字体:

                                       编号          

 

  包头市红十字会遗体(器官)志愿捐献申请登记表

 

登记站名称:                              联系卡号:              

姓 名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号

 

邮政编码

联系电话:       手机:

个人信息公开宣传:是□    否□

目前健康状况:(如患病,注明疾病名称)

 

 

志愿捐献遗体全部  □、或                              部分 

是否捐献器官:眼角膜( )心脏( )肺脏( )肝脏( )肾脏()胰腺()其它(                )(用√选择,可同时选多项)

剩余部分骨灰保留方式:  亲属保留 □     利用单位葬于纪念林 

本人联系电话

固定电话:

本人联系地址

 

登记地点

 

手机:

直系亲

属姓名

 

直系亲属

是否知情

是( )

否( )

直系亲

属签名

 

直系亲

属姓名

 

直系亲属

是否知情

是( )

否( )

直系亲

属签名

 

捐献执行

人 姓 名

 

执行人联系 电 话

固话:

执行人

 

 

 

手机:

本人郑重承诺:我志愿成为包头遗体捐献志愿者,身故后请执行人和亲属尊重我的决定,委托红十字会将我的遗体捐献给国家的医学科学事业,并按约定时间通知包头市红十字会遗体捐献信息管理中心。

 

志愿捐献者签名:                                     

 

 

 

   

登记主管签署意见签字(盖章)

 

签名:         章:               

遗体捐献接受站意见(接受遗体时经检查是否符合接受条件时的签署意见)

 

 

  章:

   

声明:填写此表后,您还可以随时通过书面形式撤回已做出的捐献意愿。没有您的同意,我们不会        将您的个人信息传播给第三方,除非我们依法必须交出。

 

   

所称遗体捐献,是指自然人生前志愿表示在死亡后,由其执行人将遗体的全部或者部分无偿捐献给医学科学事业的行为,以及生前未表示是否捐献意愿的自然人死亡后,由其近亲属将遗体的全部或者部分无偿捐献给医学科学事业的行为。此处近亲属,是指父母、配偶、成年子女或者其他监护人。

一、填写志愿遗体捐献申请登记表前,认真阅读本表后附的遗体捐献附加说明。

二、包头医学院遗体捐献登记接受站是包头地区唯一一家由包头市卫生局批准,受包头市红十字会委托的志愿捐献遗体接受工作部门。

包头医学院遗体捐献登记接受站地址:

包头市东河区建设路31号包头医学院人体解剖学教研室。电话:0472-5991248 

联系人:杨占13847288330    李梁13171258768   罗永胜13644729015

 

四、包头市各遗体登记站地址及联系方式:

(一)包头市红十字会登记站地址:

包头市稀土高新区民族东路119    电话:0472-5157316

 

(二)包头市昆大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

包头市昆区白云路13             电话:0472-2292185

 

(三)包头市青山大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

包头市青山区草原道2            电话:0472-3110199

 

(四)包头市东河大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

包头市东河区党政大楼907房间      电话:0472-4388907

     

(五)包头市九原大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

      包头市九原区党政大楼附楼          电话:0472-6887303

 

(六)包头市石拐大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

      包头市石拐区休闲广场北侧办公楼    电话:0472-8712666

 

(七)包头市白云大奖娱乐88pt88遗体捐献登记站地址:

      包头市白云区防保大楼              电话:0472-8511881

 

(八)包头市土右旗红十字会遗体捐献登记站地址:

      包头市土右旗振华大街计生局楼内    电话:0472-6946311

 

(九)包头市达茂旗红十字会遗体捐献登记站地址:

      包头市达茂旗财政局四楼            电话:0472-8423007

 

(十)包头市固阳县红十字会遗体捐献登记站地址:

      包头市固阳县金山镇党政大楼四楼    电话:0472-8116682

 

五、本表一式三份,执行人、遗体捐献登记站、遗体捐献接受站各1份。

 

 

    遗体捐献的附加说明

 

为了保证捐献的遗体健康卫生,不至造成各种污染,依据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法,国家规定的甲、乙类传染病人的遗体不列入志愿捐献遗体范畴。甲类传染病是指鼠疫、霍乱、非典性肺炎和禽流感。乙类传染病是指病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病,炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

 

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